Các loại bệnh bạch cầu cấp dòng lympho (ALL) ở người lớn

Bệnh bạch cầu cấp dòng lympho (ALL – Acute Lymphoblastic Leukemia) là một dạng ung thư máu bắt nguồn từ các tế bào non thuộc dòng lympho. Trong bệnh ALL, những tế bào bất thường này tăng sinh nhanh, không trưởng thành bình thường và dần ảnh hưởng đến quá trình tạo máu trong tủy xương.

Từ “cấp” trong bệnh bạch cầu cấp có nghĩa là bệnh có xu hướng tiến triển nhanh và cần được chẩn đoán, điều trị sớm.

ALL có thể gặp ở cả trẻ em và người lớn. Tuy nhiên, đặc điểm sinh học, phương pháp điều trị và tiên lượng có thể khác nhau theo độ tuổi.

Đặc biệt, ALL không phải chỉ có một thể bệnh. Việc xác định ALL dòng B, ALL dòng T và các bất thường di truyền – phân tử của tế bào leukemia có ý nghĩa rất quan trọng trong lựa chọn phương pháp điều trị.

1. Bệnh bạch cầu cấp dòng lympho ALL hình thành như thế nào?

Để hiểu các loại ALL, trước tiên cần hiểu về tế bào lympho.

Tế bào lympho là một nhóm tế bào bạch cầu đóng vai trò quan trọng trong hệ miễn dịch. Các tế bào này được hình thành từ những tế bào tiền thân trong tủy xương và trải qua quá trình biệt hóa để trở thành các tế bào miễn dịch trưởng thành.

Ba nhóm lymphocyte chính gồm:

• Tế bào B (B lymphocyte): có vai trò quan trọng trong miễn dịch dịch thể và sản xuất kháng thể.
• Tế bào T (T lymphocyte): tham gia điều hòa đáp ứng miễn dịch và tiêu diệt các tế bào bị nhiễm hoặc bất thường.
• Tế bào NK (Natural Killer): có khả năng nhận diện và tiêu diệt một số tế bào nhiễm virus hoặc tế bào bất thường.

Ở người mắc ALL, các tế bào tiền thân dòng lympho bị biến đổi và không tiếp tục trưởng thành bình thường.

Thay vào đó, chúng tồn tại ở dạng tế bào non, thường được gọi là lymphoblast, rồi tăng sinh nhanh trong tủy xương.

Khi số lượng lymphoblast ngày càng nhiều, chúng có thể lấn át quá trình tạo máu bình thường, khiến cơ thể không sản xuất đủ hồng cầu, tiểu cầu và các tế bào bạch cầu hoạt động bình thường.

Đây là nguyên nhân khiến bệnh nhân ALL có thể xuất hiện thiếu máu, nhiễm trùng, sốt, chảy máu hoặc bầm tím bất thường.

2. Bệnh bạch cầu cấp dòng lympho ALL được phân loại như thế nào?

Trước đây, ALL từng được phân loại theo hệ thống FAB dựa chủ yếu vào hình thái tế bào dưới kính hiển vi thành:

L1, L2 và L3.

Tuy nhiên, đây không phải ba giai đoạn từ nhẹ đến nặng.

Ngày nay, việc phân loại ALL dựa nhiều hơn vào dòng tế bào, đặc điểm miễn dịch, nhiễm sắc thể và những bất thường di truyền – phân tử của tế bào bệnh.

Hai nhóm quan trọng là:

B-ALL – bệnh bạch cầu cấp dòng lympho B

và

T-ALL – bệnh bạch cầu cấp dòng lympho T.

Ngoài ra, bác sĩ cần xác định những phân nhóm sinh học quan trọng khác, chẳng hạn ALL có nhiễm sắc thể Philadelphia/BCR::ABL1.

3. B-ALL – bệnh bạch cầu cấp dòng lympho B là gì?

B-ALL (B-cell Acute Lymphoblastic Leukemia) là ALL phát sinh từ các tế bào tiền thân của dòng lympho B.

Đây là nhóm ALL thường gặp nhất.

Trong quá trình tạo máu bình thường, tế bào B trưởng thành đóng vai trò quan trọng trong hệ miễn dịch, đặc biệt là quá trình tạo kháng thể.

Ở B-ALL, các tế bào tiền thân dòng B bị biến đổi, không trưởng thành bình thường mà tăng sinh thành một lượng lớn lymphoblast bất thường.

Các tế bào này tích tụ trong tủy xương và có thể xuất hiện trong máu cũng như các cơ quan khác.

Để xác định một bệnh nhân có B-ALL hay không, bác sĩ thường cần thực hiện flow cytometry – xét nghiệm miễn dịch dòng chảy nhằm nhận diện các dấu ấn đặc trưng của tế bào bệnh.

Sau khi xác định B-ALL, các xét nghiệm nhiễm sắc thể và phân tử tiếp tục có vai trò quan trọng trong việc phân nhóm bệnh.

4. T-ALL – bệnh bạch cầu cấp dòng lympho T là gì?

T-ALL (T-cell Acute Lymphoblastic Leukemia) phát sinh từ các tế bào tiền thân của dòng lympho T.

Tế bào T bình thường đóng vai trò quan trọng trong hệ miễn dịch, bao gồm điều hòa đáp ứng miễn dịch và tiêu diệt các tế bào bị nhiễm bệnh hoặc bất thường.

Khi các tế bào tiền thân dòng T xuất hiện những biến đổi dẫn đến tăng sinh mất kiểm soát, chúng có thể hình thành T-ALL.

Một số bệnh nhân T-ALL có thể xuất hiện khối vùng trung thất, liên quan đến tuyến ức – cơ quan có vai trò quan trọng trong quá trình phát triển của tế bào T.

Tương tự B-ALL, chẩn đoán T-ALL cần dựa trên hình thái tế bào, flow cytometry và các xét nghiệm chuyên sâu khác.

5. ALL liên quan Burkitt là gì?

Trong hệ thống phân loại FAB trước đây, L3 thường được sử dụng để mô tả các tế bào có hình thái kiểu Burkitt.

Tuy nhiên, cách phân loại các bệnh lý huyết học hiện đại đã thay đổi đáng kể.

Vì vậy, không nên đơn giản coi “Burkitt” là một cấp độ của ALL.

Việc phân biệt các bệnh lý có đặc điểm Burkitt cần dựa vào hình thái, kiểu hình miễn dịch và đặc điểm di truyền – phân tử của tế bào bệnh.

Điều này có ý nghĩa quan trọng bởi chiến lược điều trị có thể khác với những phân nhóm ALL khác.

6. Nhiễm sắc thể Philadelphia trong ALL là gì?

Một trong những bất thường đặc biệt quan trọng ở người lớn mắc ALL là nhiễm sắc thể Philadelphia, thường được viết tắt là Ph.

Khi bệnh nhân có bất thường này, bệnh có thể được gọi là:

Philadelphia chromosome-positive ALL – Ph+ ALL.

Nhiễm sắc thể Philadelphia hình thành do sự trao đổi vật chất di truyền giữa nhiễm sắc thể số 9 và nhiễm sắc thể số 22.

Sự thay đổi này tạo thành gen dung hợp:

BCR::ABL1

Gen BCR::ABL1 tạo ra một protein có hoạt tính tyrosine kinase bất thường, thúc đẩy tế bào bệnh tăng sinh và tồn tại.

Đây là một trong những lý do xét nghiệm BCR::ABL1 rất quan trọng ở bệnh nhân ALL.

7. BCR::ABL1 có phải đột biến di truyền từ bố mẹ không?

Đây là vấn đề khiến nhiều bệnh nhân và gia đình lo lắng.

Trong Ph+ ALL, bất thường BCR::ABL1 thường là biến đổi mắc phải trong tế bào ung thư, không phải một biến thể di truyền mà bệnh nhân sinh ra đã có trong tất cả tế bào của cơ thể.

Nói cách khác, phát hiện Ph+ ALL không đồng nghĩa con cái hoặc anh chị em của bệnh nhân sẽ thừa hưởng BCR::ABL1 và mắc ALL.

Đây cũng là lý do cần phân biệt:

Biến đổi gen của tế bào ung thư

với

Biến thể gen di truyền có thể truyền từ cha mẹ sang con.

Hai khái niệm này hoàn toàn không giống nhau.

8. Vì sao cần xét nghiệm BCR::ABL1 khi chẩn đoán ALL?

Việc phát hiện BCR::ABL1 không chỉ giúp bác sĩ phân loại bệnh.

Kết quả này còn có thể ảnh hưởng trực tiếp đến chiến lược điều trị.

Nếu bệnh nhân được xác định mắc Ph+ ALL, bác sĩ có thể sử dụng nhóm thuốc ức chế tyrosine kinase (TKI) nhắm vào hoạt tính BCR::ABL1 trong chiến lược điều trị.

Do đó, cùng được chẩn đoán B-ALL nhưng:

B-ALL có BCR::ABL1

và

B-ALL không có BCR::ABL1

có thể có đặc điểm sinh học và chiến lược điều trị khác nhau.

9. Bệnh bạch cầu cấp kiểu hình hỗn hợp là gì?

Một số trường hợp bệnh bạch cầu cấp không biểu hiện đặc điểm rõ ràng của chỉ một dòng tế bào.

Bệnh có thể biểu hiện đồng thời các dấu ấn thuộc nhiều dòng tạo máu khác nhau.

Nhóm bệnh này được gọi là:

Mixed Phenotype Acute Leukemia – MPAL, hay bệnh bạch cầu cấp kiểu hình hỗn hợp.

MPAL tương đối hiếm và cần được chẩn đoán bằng các xét nghiệm chuyên sâu, đặc biệt là flow cytometry kết hợp xét nghiệm di truyền – phân tử.

Việc xác định chính xác MPAL rất quan trọng bởi chiến lược điều trị có thể khác với ALL hoặc AML điển hình.

10. Làm thế nào để biết bệnh nhân mắc loại ALL nào?

Không thể xác định chính xác thể ALL chỉ bằng triệu chứng hoặc công thức máu.

Sau khi nghi ngờ bệnh bạch cầu cấp, bệnh nhân thường cần được đánh giá bằng nhiều phương pháp.

Xét nghiệm máu

Công thức máu và phết máu ngoại vi giúp phát hiện những bất thường về:

• Hồng cầu
• Bạch cầu
• Tiểu cầu
• Sự xuất hiện của tế bào non bất thường

Chọc hút và sinh thiết tủy xương

Mẫu tủy giúp bác sĩ đánh giá tỷ lệ và hình thái tế bào bệnh, đồng thời cung cấp mẫu cho các xét nghiệm chuyên sâu.

Flow cytometry

Đây là xét nghiệm rất quan trọng để xác định kiểu hình miễn dịch của tế bào leukemia, từ đó hỗ trợ phân biệt B-ALL, T-ALL, AML và một số bệnh bạch cầu khác.

Xét nghiệm nhiễm sắc thể và phân tử

Các phương pháp như phân tích nhiễm sắc thể, FISH, PCR hoặc các kỹ thuật phân tử khác có thể được sử dụng để tìm những bất thường quan trọng.

Trong đó, BCR::ABL1 là một trong những bất thường đặc biệt cần quan tâm ở ALL người lớn.

11. Vì sao xác định đúng phân nhóm ALL rất quan trọng?

Ngày nay, bác sĩ không chỉ dừng lại ở kết luận:

“Bệnh nhân mắc bệnh bạch cầu cấp dòng lympho.”

Một chẩn đoán đầy đủ hơn cần trả lời nhiều câu hỏi:

Đây là B-ALL hay T-ALL?

Tế bào bệnh có những dấu ấn miễn dịch nào?

Có BCR::ABL1 hay không?

Có những bất thường nhiễm sắc thể hoặc phân tử nào khác?

Sau điều trị còn phát hiện bệnh tồn lưu đo được – MRD hay không?

Những thông tin này giúp bác sĩ phân tầng nguy cơ, lựa chọn phương pháp điều trị và đánh giá đáp ứng của từng bệnh nhân.

Vì vậy, hai người cùng được chẩn đoán ALL có thể nhận những phác đồ và chiến lược điều trị khác nhau.

12. ALL có phải ung thư máu giai đoạn cuối không?

Không.

ALL là một bệnh bạch cầu “cấp”, nhưng chữ cấp không đồng nghĩa với giai đoạn cuối.

“Cấp” mô tả đặc điểm bệnh có khả năng tiến triển nhanh nếu không được điều trị.

Khác với nhiều ung thư đặc, ALL cũng không được chia đơn giản thành giai đoạn I, II, III và IV.

Thay vào đó, bác sĩ đánh giá loại ALL, đặc điểm di truyền – phân tử, mức độ đáp ứng điều trị, tình trạng MRD và nhiều yếu tố khác để xác định nguy cơ cũng như kế hoạch điều trị.

13. Điều trị bệnh bạch cầu cấp dòng lympho (ALL) ở người lớn

Điều trị bệnh bạch cầu cấp dòng lympho (ALL) ở người lớn thường kéo dài qua nhiều giai đoạn. Mục tiêu không chỉ là đưa bệnh về trạng thái lui bệnh mà còn tiếp tục loại bỏ các tế bào leukemia còn sót lại, giảm nguy cơ tái phát và kiểm soát bệnh tại những vị trí đặc biệt như hệ thần kinh trung ương.

Phác đồ cụ thể không giống nhau ở tất cả bệnh nhân. Bác sĩ sẽ cân nhắc dựa trên B-ALL hay T-ALL, tuổi và thể trạng, bất thường nhiễm sắc thể – phân tử, tình trạng hệ thần kinh trung ương, đáp ứng điều trị và MRD (bệnh tồn lưu đo được).

Điều trị tấn công – đưa bệnh vào lui bệnh

Giai đoạn đầu thường được gọi là điều trị tấn công hay điều trị cảm ứng (induction therapy).

Mục tiêu là tiêu diệt phần lớn tế bào leukemia, khôi phục quá trình tạo máu bình thường và đưa bệnh nhân vào trạng thái lui bệnh hoàn toàn.

Hóa trị phối hợp là một thành phần quan trọng của điều trị ALL. Tuy nhiên, với sự phát triển của điều trị nhắm đích và liệu pháp miễn dịch, chiến lược hiện nay có thể kết hợp nhiều nhóm thuốc khác nhau tùy đặc điểm bệnh.

Đạt lui bệnh không có nghĩa tất cả tế bào leukemia đã biến mất hoàn toàn. Một lượng rất nhỏ tế bào bệnh vẫn có thể tồn tại và chỉ được phát hiện bằng những xét nghiệm có độ nhạy cao.

Điều trị sau lui bệnh

Sau khi đạt lui bệnh, bệnh nhân thường tiếp tục điều trị sau lui bệnh (post-remission therapy) nhằm tiêu diệt các tế bào leukemia còn sót lại và giảm nguy cơ bệnh quay trở lại.

Giai đoạn này có thể bao gồm điều trị củng cố (consolidation) và, trong nhiều phác đồ, điều trị duy trì (maintenance).

Tùy nhóm nguy cơ và đáp ứng của bệnh, bác sĩ cũng có thể cân nhắc liệu pháp nhắm đích, liệu pháp miễn dịch hoặc ghép tế bào gốc tạo máu.

Một thông tin rất quan trọng trong giai đoạn này là MRD – Measurable Residual Disease (bệnh tồn lưu đo được).

MRD giúp bác sĩ đánh giá liệu còn phát hiện một lượng rất nhỏ tế bào leukemia sau điều trị hay không. Kết quả MRD có giá trị trong đánh giá đáp ứng, tiên lượng nguy cơ và hỗ trợ lựa chọn chiến lược điều trị tiếp theo.

Hóa trị trong điều trị ALL

Hóa trị sử dụng các thuốc chống ung thư để tiêu diệt hoặc ngăn tế bào leukemia tiếp tục phát triển.

Trong ALL, bệnh nhân thường không chỉ sử dụng một thuốc mà được điều trị bằng phối hợp nhiều thuốc theo phác đồ.

Hóa trị toàn thân có thể được đưa vào cơ thể qua đường uống hoặc đường tiêm/truyền. Thuốc theo tuần hoàn máu đi đến nhiều vị trí khác nhau trong cơ thể.

Tuy nhiên, hệ thần kinh trung ương là một vị trí đặc biệt. Vì vậy, bệnh nhân ALL thường cần thêm chiến lược dự phòng hoặc điều trị tại hệ thần kinh trung ương.

Điều trị dự phòng hệ thần kinh trung ương trong ALL

Tế bào ALL có khả năng xâm nhập hệ thần kinh trung ương (CNS), bao gồm não và tủy sống.

Một số thuốc hóa trị toàn thân ở liều thông thường không đạt nồng độ điều trị đầy đủ trong dịch não tủy. Do đó, dự phòng CNS là một phần quan trọng trong điều trị ALL, ngay cả ở nhiều bệnh nhân chưa phát hiện leukemia tại hệ thần kinh trung ương.

Các phương pháp có thể được sử dụng bao gồm:

• Hóa trị nội tủy (intrathecal chemotherapy): thuốc được đưa trực tiếp vào dịch não tủy thông qua chọc dò thắt lưng.
• Một số thuốc hóa trị toàn thân ở liều phù hợp: nhằm tăng khả năng kiểm soát tế bào bệnh tại CNS.
• Xạ trị: chỉ được cân nhắc trong những tình huống phù hợp.

Điểm cần lưu ý là xạ trị não không phải phương pháp dự phòng bắt buộc cho tất cả bệnh nhân ALL hiện nay. Chỉ định phụ thuộc vào đặc điểm bệnh và phác đồ điều trị của từng trường hợp.

Điều trị nhắm đích trong ALL

Sự phát triển của xét nghiệm nhiễm sắc thể và phân tử giúp bác sĩ xác định những bất thường có thể ảnh hưởng trực tiếp đến lựa chọn thuốc.

Một ví dụ quan trọng là Ph+ ALL – ALL có nhiễm sắc thể Philadelphia và gen dung hợp BCR::ABL1.

Ở những bệnh nhân này, bác sĩ có thể sử dụng thuốc ức chế tyrosine kinase (TKI) nhắm vào hoạt tính BCR::ABL1, kết hợp với các thành phần điều trị khác tùy phác đồ.

Điều này cho thấy tại sao việc xác định chính xác đặc điểm di truyền – phân tử của ALL ngay từ khi chẩn đoán ngày càng quan trọng.

Cùng được chẩn đoán B-ALL nhưng một bệnh nhân có BCR::ABL1 và một bệnh nhân không có bất thường này có thể được xây dựng chiến lược điều trị khác nhau.

Liệu pháp miễn dịch trong ALL

Liệu pháp miễn dịch đã mở rộng thêm lựa chọn điều trị, đặc biệt đối với B-ALL.

Một số thuốc có khả năng nhận diện các dấu ấn trên bề mặt tế bào leukemia và giúp hệ miễn dịch tấn công tế bào bệnh.

Ví dụ, trong những tình huống phù hợp, bác sĩ có thể cân nhắc các thuốc như blinatumomab hoặc inotuzumab ozogamicin.

Những phương pháp này có thể được sử dụng trong một số bối cảnh như bệnh còn MRD, bệnh tái phát/kháng trị hoặc những tình huống khác tùy phác đồ và đặc điểm của người bệnh.

Do đó, không nên hiểu liệu pháp miễn dịch chỉ là phương pháp được sử dụng khi “không còn lựa chọn khác”.

Ghép tế bào gốc tạo máu trong ALL

Ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài (allogeneic hematopoietic stem cell transplantation – allo-HSCT) là một lựa chọn quan trọng đối với một số bệnh nhân ALL.

Trước khi ghép, người bệnh sẽ được điều trị chuẩn bị bằng hóa trị và, trong một số phác đồ, có thể kết hợp xạ trị toàn thân nhằm kiểm soát tế bào leukemia và tạo điều kiện cho tế bào gốc của người hiến phát triển.

Tuy nhiên:

Không phải tất cả bệnh nhân ALL đều cần ghép tế bào gốc.

Bác sĩ phải cân nhắc giữa lợi ích kiểm soát bệnh và các nguy cơ liên quan đến ghép dựa trên nhiều yếu tố như:

• Đặc điểm di truyền – phân tử của ALL
• Nhóm nguy cơ
• Đáp ứng với điều trị
• Kết quả MRD
• Bệnh mới chẩn đoán hay đã tái phát
• Tuổi và thể trạng
• Các bệnh lý đi kèm
• Khả năng tìm được người hiến phù hợp

Vì vậy, nếu được đề nghị ghép tế bào gốc, người bệnh nên trao đổi với bác sĩ về mục tiêu của ghép, lợi ích kỳ vọng, nguy cơ và liệu có những lựa chọn điều trị khác phù hợp hay không.

CAR-T trong điều trị ALL

CAR-T cell therapy là một dạng liệu pháp tế bào miễn dịch.

Với phương pháp này, tế bào T được thu thập và biến đổi để mang một thụ thể đặc biệt có khả năng nhận diện mục tiêu trên tế bào ung thư. Sau quá trình sản xuất và chuẩn bị, các tế bào CAR-T được truyền trở lại cơ thể để nhận diện và tấn công tế bào bệnh.

Trong ALL, CAR-T đặc biệt có vai trò ở một số bệnh nhân B-ALL phù hợp, nhất là trong bối cảnh bệnh tái phát hoặc kháng trị.

Tuy nhiên, CAR-T không phải phương pháp thay thế ghép tế bào gốc cho mọi bệnh nhân ALL. Việc có cần ghép sau CAR-T hay không là một quyết định phức tạp, phụ thuộc vào loại CAR-T, đáp ứng điều trị, nguy cơ của bệnh và đặc điểm từng bệnh nhân.

Xạ trị có thường được sử dụng trong ALL không?

So với nhiều loại ung thư đặc, xạ trị không phải phương pháp điều trị chính cho phần lớn bệnh nhân ALL.

Xạ trị có thể được cân nhắc trong một số tình huống cụ thể, chẳng hạn kiểm soát bệnh tại những vị trí nhất định hoặc là một phần của phác đồ chuẩn bị trước ghép tế bào gốc.

Do đó, người bệnh không nên hiểu rằng chẩn đoán ALL đồng nghĩa sẽ phải trải qua xạ trị.

Điều trị ALL tái phát hoặc kháng trị

ALL tái phát là tình trạng bệnh xuất hiện trở lại sau khi đã đạt lui bệnh.

ALL kháng trị là khi bệnh không đạt được đáp ứng mong muốn với phương pháp điều trị.

Trong những trường hợp này, bác sĩ thường cần đánh giá lại đặc điểm của tế bào leukemia, các điều trị đã sử dụng trước đó, vị trí tái phát và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.

Tùy trường hợp, chiến lược tiếp theo có thể bao gồm:

• Hóa trị
• Điều trị nhắm đích nếu có đích phân tử phù hợp
• Liệu pháp miễn dịch
• CAR-T ở bệnh nhân phù hợp
• Ghép tế bào gốc tạo máu
• Thử nghiệm lâm sàng

Mục tiêu điều trị cũng cần được cá thể hóa cho từng bệnh nhân.

14. Phương pháp nào điều trị ALL tốt nhất?

Không có một phương pháp duy nhất được xem là tốt nhất cho tất cả bệnh nhân ALL.

Điều trị ALL ngày càng được cá thể hóa dựa trên chính đặc điểm của bệnh.

Trước khi quyết định chiến lược điều trị, bác sĩ thường cần trả lời những câu hỏi quan trọng:

Bệnh nhân mắc B-ALL hay T-ALL?

Có nhiễm sắc thể Philadelphia/BCR::ABL1 hay bất thường phân tử quan trọng khác không?

Bệnh thuộc nhóm nguy cơ nào?

Sau điều trị, MRD còn dương tính hay đã âm tính?

Bệnh nhân có phù hợp với liệu pháp miễn dịch, điều trị nhắm đích hoặc CAR-T hay không?

Có cần ghép tế bào gốc hay không?

Vì vậy, với ALL, điều quan trọng không chỉ là lựa chọn một loại thuốc hay một phương pháp điều trị, mà là xây dựng một chiến lược điều trị theo từng giai đoạn và điều chỉnh dựa trên đáp ứng thực tế của người bệnh.

Thông tin trong bài mang tính tham khảo, không thay thế chẩn đoán hoặc chỉ định điều trị của bác sĩ chuyên khoa huyết học.